y제3자의행위로인한급여통보서
①증 번 호 (사업장기호)				②가입자 (세대주)		주민등록번호		-
③진료받은 사람 (수 진 자)		성 명			주민등록번호		-
		주 소
④진 료 구 분		1. 입원		2. 외래	⑤진료기간		∼
⑥상 병 명				⑦상병분류기호			⑧상해외인코드
⑨가해자 성명				주민등록번호	-		⑩사고 일시
⑪요양기관 명칭					⑫소 재 지
⑬사 고 내 용 (구체적으로기술)
국민건강보험법시행규칙 제21조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험급여가 적용되고 있음을 통보합니다. 20 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 날인) 전화번호( ) 주민등록번호 : - 수진자와의 관계 : 현 주 소 : 국민건강보험공단 이사장 귀하
주) 1. 이 통보서는 보험급여를 개시한 날에 지체없이 공단에 통보하여야 합니다. 2. 진한부분은 작성하지 마시기 바랍니다.

(210mm×297mm 신문용지 60g/□)