(앞쪽)

사업장		기호			직장가입자 복직 및 보험료 분할납부 신청서 (사유 : □ 최초신고, □ 재신고 )
		명칭
① 연번	② 건강보험 증번호	③ 성명	④ 주민등록 번호	⑤ 휴직일		⑥ 복직일	⑦ 당월보수월액	⑧미납 사항			⑨납부구분		⑩분할납부
								미납기간	월수	금액	일시 납부	분할 납부	회수	1회 납부액
국민건강보험법 시행규칙 제36조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자 복직 및 분할납부 신청을 합니다. 20 . . . 신고인(사용자) 국민건강보험공단 이사장 귀하

주) 1. 작성요령은 (뒷쪽)을 참고하시기 바랍니다.                                                                                     297□ × 210□

일반용지 60g/□

(뒷쪽)

직장가입자 복직 및 보험료 분할납부 신청서 작성요령

□ 최초신고 □ 재신고 여부를 각 해당사항에 □ 표시합니다.

①∼④ : 연번, 건강보험증번호, 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

⑤     : 휴직일을 기재합니다.

⑥     : 복직일을 기재합니다.

⑦     : 복직시 표준보수월액을 기재하되 표준보수월액 산정은 신규취득자에 준합니다.

⑧     : 휴직자는 휴직기간동안의 보험료 미납사항을 기재합니다.

⑨     : 휴직자의 미납보험료에 대하여 일시납부 및 분할납부 란에 ○표 합니다.

⑩     : 일시납부의 경우는 기재하지 않으며 분할납부는 10회 이내로 기재합니다.