(앞쪽)

사 업 장 (기 관)		기 호			퇴직시 보수총액 통보서
		명 칭
① 연번	② 증번호	③ 성 명	④ 주민등록 번 호	⑤ 자격취득 (변동)일		⑥ 퇴직일 *퇴직사유	⑦ 납부한 총보험료	보 험 료 산 정						⑭ 정 산 금 액
								⑧ 연 간 보수총액	⑨ 보험료 산정월수	⑩ 보수 월액	⑪ 산 정 보험료	⑫ 경 감 보험료	⑬ 확 정 보험료	계	가입자 부 담	사용자 부 담
소 계
국민건강보험법시행규칙 제32조의 규정에 의하여 위와 같이 퇴직자의 보수총액 등을 통보합니다 20 . . . 작성자(사용자) (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

주) 1. 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                                                                             297□ × 210□

2. 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 국민건강보험법시행규칙 제3조제2항 본문의 가입자 자격상실신고서는 제출하지 않아도 됩니다.                       일반용지 60g/□

(뒷쪽)

퇴직시 보수총액 통보서 작성요령

①∼⑤ : 연번, 건강보험증번호, 성명, 주민등록번호, 자격취득(변동)일을 기재합니다.

단, 공·교 가입자는 현 사업장(기관) 취득(변동)일을 기재합니다.

⑥     : 가입자가 퇴직한 날을 기재합니다.

※ 사망으로 인한 퇴직인 경우에만 (퇴직사유)란에 □02□를 기재합니다.

※ 사망으로 인한 퇴직시에는 사망자의 가족으로 하여금 □장제비지급청구서□를 작성하여 공단 지사에 제출하도록

안내하시기 바랍니다.

⑦     : 납부한 총보험료는 퇴직 당해 연도에 가입자가 부담한 총보험료(사용자부담 제외)를  기재합니다.

⑧     : 퇴직(근로)소득 원천징수영수증의 □항목(과세대상급여의 계)과 □항목(국외근로소득)의 합계를  기재합니다.

다만, 당해 기간 중 보수산정의 기초로 된 일수가 20일 미만인 월의 보수는 제외합니다.

⑨     : 퇴직 당해 연도의 보험료 납부대상 월에서  보수산정의 기초로 된 일수가 20일 미만인 월을 제외한 월수를

기재합니다.

⑩     : ⑧연간 보수총액을 ⑨근무월수로 나누어 얻은 금액을 기재합니다.

⑪     : 퇴직 당해 연도 중 가입자가 부담하여야 할 보험료(사용자부담 제외) 총액을 기재합니다.

〈⑩보수월액 기준 월 보험료×퇴직 당해 연도 보험료 납부대상월수〉

⑫     : 가입자가 퇴직 당해 연도 기간 중 경감 받은 보험료(사용자 부담 제외)의 총액을 기재합니다.

⑬     : ⑪산정보험료에서 ⑫경감보험료를 차감한 금액을 기재합니다.

⑭     : 정산금액의 계는 ⑬확정보험료와 ⑦납부한 총보험료의 차액를 기재하며, 가입자부담과 사용자 부담으로 나누어

기재합니다.

단, 공·교가입자는 사용자 부담금을 기재하지 않습니다.