(앞쪽)

사업장		기호				직장가입자 휴직 등 보험료 중간정산 통보서 □ 휴직 □ 군입대 □ 국외근무 □ 시설수용자
		명칭
① 연번	② 건강 보험 증번호	③ 성명	④ 주민등록 번호	⑤ 자격취득 (변동)일	⑥ 사유 발생일		⑦ 납부한 총 보험료	보험료 산정					⑬정산금액
								⑧ 연간 보수총액	⑨ 근무 월수	⑩ 보수 월액	⑪ 표준보수월액	⑫ 확정 보험료	계	가입자 부담	사용자 부담
국민건강보험법 시행규칙 제36조의 규정에 의하여 우리 사업장 가입자의 보험료 중간정산을 위와 같이 통보합니다. 20 . . . 신고인(사용자) (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

주) 1. 작성요령은 (뒷쪽)을 참고하시기 바랍니다.                                                                                    297□ × 210□

일반용지 60g/□

(뒷쪽)

직장가입자 휴직 등 보험료 중간정산 통보서 작성요령

□ 휴직자 □ 군입대 □ 국외근무 □ 시설수용자는 각 해당사항에 □ 표시합니다.

①∼⑤ : 연번, 건강보험증번호, 성명, 주민등록번호, 자격취득(변동)일을 기재합니다.

단, 공·교가입자는 현 사업장(기관) 취득(변동)일을 기재합니다.

⑥     : 휴직은 휴직한 날, 군입대는 군입대한 날, 국외근무는 출국한 날, 시설수용자는 시설 수용한 날을

기재합니다.

⑦     : 퇴직 당해연도에 납부한 가입자 부담보험료(사용자 부담 제외)의 합계액을 기재합니다.

다만, 월 근무일수가 20일 미만인 월의 보험료는 제외합니다.

⑧     : 사유발생일 까지의 당해연도 연간 보수총액을 기재합니다.

다만, 월 근무일수가 20일 미만인 월의 보수는 제외합니다.

⑨     : 실제 근무한 월수를 표시합니다. 다만, 월 근무일수가 20일 미만인 월은 제외합니다.

⑩     : ⑧연간 보수총액을 ⑨근무월수로 나누어 얻은 금액을 기재합니다.

⑪     : 직장가입자 등급별 표준보수월액 조견표에 의한 보수를 기재합니다.

⑫     : ⑪표준보수월액 ×보험료율/2 ×⑨근무월수로 하여 산출한 가입자 부담금(사용자부담분 제외)을

기재합니다.

⑬    : 정산금액의 계는 ⑫확정보험료와 ⑦납부한 보험료의 차이를 기재하며, 가입자부담과 사용자부담으로

나누어 기재합니다.