[별지 제34호의2서식]                                               (앞 쪽)

고용보험 년 분기고령자고용촉진장려금신청서 (신규고용·재고용)	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피보험자수	명
신 청 내 용	⑧신규고용고령자수	명	⑨재고용고령자수	명
⑩ /4분기동안 신규고용 고령자에게 지급되는 임금	원	⑪지 원 율	1/3, 1/4
⑫재고용고령자 장려금/인	원
⑬지원금 신청액[⑨×⑫+⑩×⑪]	원
⑭계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제22조제6항 및 동법시행규칙 제32조제2항·제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 근로계약서 사본 1부 2. 신규고용 또는 재고용 고령자에게 지급한 임금대장 사본 1부 3. 당해 사업에서 퇴직하게 된 사유를 증명하는 서류 1부(재고용의 경우에 한합니다)	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	①지급대상자수	명	②지급임금액 또는 장려금액	원
③지 원 수 준	1/3, 1/4	④지급결정액 (②×③ 또는 ②)	원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-12721민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

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년 분기신규고용또는재고용된고령자별임금지급내역 (지급기간 : . . . ∼ . . .)
연번	성 명		주민등록번호			채용일자				임금지급액						임금총액
										월				월	월
계										원				원	원	원
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인									처 리 기 관
									지 방 노 동 관 서
		신 청										→	접 수
													(민원실, 고용안정센터) ↓
													확 인 · 검 토
													(고용안정센터) ↓
													결 재
													(청 · 소 장) ↓
		지 급			←								전 산 입 력
													(고용안정센터)
32325-12722민 99. 7. 5. 개정승인								210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)