□ 주소 : 전화 : 전송 : 담당부서 : 담당자 :
문서번호 : 수 신 :	고용보험피보험자격	□ 취득 □ 상실	확인통지서(사업주용)
① 사업장관리번호
② 사 무 조 합 번 호															③사무조합명
□ 사 업 장 명 칭
일련 번호	피 보 험 자	□자격취득 ·상실여부	□자 격 취득일	□자 격 상실일
□성 명	□주민등록번호
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고용보험법시행령 제13조 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 위와 같이 확인통지하며, 해당 피보험자에게도 이 사실을 알려 주시기 바랍니다. (고용보험 피보험자격취득자인 경우에 한합니다) 년 월 일
지방노동(청·사무소) 장	직인
32325-11911일 98. 9. 25. 개정승인	210mm×297mm (전산용지 70g/□)