□ 주소 : 전화 : 전송 : 담당부서 : 담당자 :
문서번호 : 수 신 :	고용보험피보험자격	□ 취득 □ 상실	확인통지서(피보험자용)
① 사업장관리번호
② 사 무 조 합 번 호															③사무조합명
피보험자 (청구인)	□이 름		주민등록번호
□주 소	(전화 : )
사 업 장	□명 칭
□소재지	(전화 : )
□자격취득 확 인	□ 취 득 (취득일 년 월 일) □ 취득사실 없음
□자격상실 확 인	□ 상 실 (상실일 년 월 일) □ 상실사실 없음
□ 상실사유 :
⑩피보험자 관리내역	고용보험피보험기간	사 업 장 명
고용보험법시행령 제13조제2항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 위와 같이 확인통지 합니다. 년 월 일
지방노동(청·사무소) 장	직인
※ 위 확인·통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 청구하시기 바랍니다.
32325-12011일 98. 9. 25. 개정승인	210mm×297mm (전산용지 70g/□)