[별지 제6호의3서식]

□        주소 :                        전화 :           전송 :

담당부서 :                      담당자 :

문서번호 : 수 신 :	고용보험하수급인사업주인정	□ 승 인 □ 불 승 인 □ 승인취소	통지서
원수급인	①사업장(사업일괄)관리번호
②사무조합번호															③사무조합명
④사업의 명칭
⑤소 재 지
⑥대 표 자
하수급인	사업주	⑦상호 또는 법인명칭
⑧소 재 지
⑨대 표 자
사업장	⑩명 칭
⑪소 재 지
⑫하수급인 사업장관리번호
⑬보 험 관 계 취 소 일
⑭불 승 인 · 승 인 취 소 사 유
고용보험법시행규칙 제8조의3제2항 및 제8조의4제2항의 규정에 의하여 위와 같이 알립니다. 년 월 일
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장	인
32325-13611일 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (전산용지 70g/□)