[별지 제24호의5서식]                                               (앞 쪽)

고용보험○○○○년○○월고용유지지원금(유·무급휴직)신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
신 청 내 용	⑤월말일 현재 피보험자수	명
⑥유급휴직대상자수	명	⑦무급휴직대상 근로자수	명
⑧유급휴직자에게 지급한 수당총액	원	⑨무급휴직지원금액/인·월	원
⑩지 원 율	⅔, ½	⑪지원금신청액 (⑧×⑩／⑦×⑨)	원
⑫계 좌 번 호	○○○○ 은행 (예금주 :○○○)
고용보험법시행령 제17조제1항제5호 및 동법시행규칙 제21조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 신청인 ○ ○ ○ (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 휴직자에게 지급한 월별임금대장 사본 1부 2. 휴직근로자에게 지급한 휴직수당지급대장 사본 1부 3. 휴직을 증명하는 서류 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	①지급대상 인원	유급휴직 ( )명	②유급휴직수당 지급액	원
무급휴직 ( )명
③지원율 및 무급휴직 지 원 금	2/3, 1/2	④지급결정액	원
원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-23121민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

(뒤 쪽)

휴직을한피보험자의수당지급내역
연번	성 명		주민등록번호			당월의 휴직기간							휴직수당 지급액 ※ 무급휴직일 경우 □무급□이라고 기재
계													원
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인								처 리 기 관
								지 방 노 동 관 서
		신 청								→	접 수
											(민원실, 고용안정센터) ↓
											확 인 · 검 토
											(고용안정센터) ↓
											결 재
											(청 · 소 장) ↓
		지 급			←						전 산 입 력
											(고용안정센터)
32325-23122민 99. 7. 5. 개정승인												210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)