고용보험 년 월고용유지지원금(훈련)비용정산보고및지원신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
훈 련 현 황	⑤월말일 현재 피보험자수	명	⑥훈련형태	1.지정 2.인정
1.자체 2.위탁
⑦훈련비용정산내역 ※훈련비용정산은 훈련종료시	훈련인원	훈련소요 총 비 용	노 동 부 인정비용	정산비용
명	원	원	원
⑧임금지급 내 역	지급임금액 ※무급휴직인 경우에는 훈련수당	원	⑨지원율	⅔, ½
신 청 내 용	⑩지원금 신청액(⑧×⑨+훈련정산비용) (무급휴직인 경우에는 훈련수당+훈련정산비용)	원
⑪계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제17조제1항제3호 및 동법시행규칙 제21조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 고용유지훈련 피보험자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부 2. 훈련비용 정산내역서 사본 및 그 증명서류 각 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	①지급대상자수 및 지급임금액 ※무급휴직인 경우에는 훈련수당	명, 원
②지원율 및 훈련비용 지원액	⅔, ½	③지급결정액	원
원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-21621민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

(뒤 쪽)

고용유지훈련수료자명부
연번	성 명	주민등록번호	훈련기간	훈련일수	임금지급액 ※ 무급휴직 기간중에는 훈련수당액	훈련비용
계					원	원

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					지 방 노 동 관 서
	신 청							→	접 수
									(민원실, 고용안정센터) ↓
									확 인 · 검 토
									(고용안정센터) ↓
									결 재
									(청 · 소 장) ↓
	지 급		←						전 산 입 력
									(고용안정센터)
32325-21622민 99. 7. 5. 개정승인						210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)