[별지 제35호의2서식]                                               (앞 쪽)

고용보험 년 분기여성고용촉진장려금신청서 (부양가족이 있는 여성실직자 고용)	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피보험자수	명
신청 내용	⑧신규채용된 자	명
⑨ /4분기동안 신규채용된 자에게 지급된 임금액		⑩지 원 율	1/2, 1/3
⑪지원금 신청액 [⑨×⑩]
⑫계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제23조제2항제3호 및 동법시행규칙 제34조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 신규채용한 근로자의 주민등록등본 또는 가족관계등록부 1부 2. 가족부양의 책임이 있음을 증명하는 서류 1부 3. 신규채용한 근로자에게 지급한 임금대장 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	①지급대상자수	명	②지급임금액	원
③지 원 율	1/2, 1/3	④지급결정액 (②×③)	원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-23721민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

(뒤 쪽)

신규채용된자에대한임금지급내역 (지급기간 : . . . ∼ . . .)
연 번	성 명		주민등록번호				채용일자						임금지급액	비 고
계													원
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인								처 리 기 관
								지 방 노 동 관 서
		신 청									→	접 수
												(민원실, 고용안정센터) ↓
												확 인 · 검 토
												(고용안정센터) ↓
												결 재
												(청 · 소 장) ↓
		지 급			←							전 산 입 력
												(고용안정센터)
32325-23722민 99. 7. 5. 개정승인									210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)