[별지 제30호의4서식]                                                (앞 쪽)

고용보험 년 분기 재고용장려금 신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피보험자수	명
신 청 내 용	⑧재고용피보험자수	명	⑨재고용장려금/인	원
⑩지원금 신청액(⑧×⑨)	원
⑪계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제19조의2제4항 및 동법시행규칙 제27조의5의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 근로계약서 사본 1부 2. 재고용 피보험자에게 지급한 임금대장 사본 1부 3. 당해 사업에서 퇴직하였음을 증명하는 서류 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	①지급대상자수	명	②재고용장려금액	원
③지급결정액 (①×②)	원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-24621민yes 99. 7. 5. 승인form	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

(뒤 쪽)

년 분기재고용피보험자별임금지급내역 (지급기간 : . . . ∼ . . .)
연번	성 명		주민등록번호			채용일자				임금지급액						임금총액
										월				월	월
계										원				원	원	원
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인									처 리 기 관
									지 방 노 동 관 서
					y
					e
		신 청			s							→	접 수
					f
					o								(민원실, 고용안정센터) ↓
					r
													확 인 · 검 토
					m								(고용안정센터) ↓
					c								결 재
					o								(청 · 소 장) ↓
		지 급			←								전 산 입 력
					m								(고용안정센터)
32325-24622민 99. 7. 5. 승인								210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)