[별지 제33호서식]                                                   (앞쪽)

고용보험 년 분기 지역고용촉진지원금신청서	처리기간
10 일
①사업장관리번호
사업장	②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : )
신 청 내 용	⑤형 태	□ 사업장 이전 □ 사업장 신설 □ 사업장 증설
⑥조업개시일	원	⑦지역근로자 고 용 인 원	명
⑧임금지급액		⑨지 원 율	½, ⅓
⑩지원금신청액[⑧×⑨]	원
⑪계 좌 번 호	(예금주 : )
고용보험법시행령 제20조제6항 및 동법시행규칙 제30조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 지역고용근로자 임금대장 사본 1부 2. 지역고용근로자의 주민등록등본 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	①지급대상자수	명	②지급임금액	원
③지 원 율	½, ⅓	④지급결정액 [②×③]	원
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-13311민 97. 3. 21. 승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

(뒷쪽)

지 역 고 용 근 로 자 명 부 (임금지급기간 : . . . ∼ . . .)
연 번	성 명	주민등록번호	입 사 일		출신지정 지 역 명	지급임금
지 급 임 금 총 액						원
32325-13311민 97. 3. 21. 승인				210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)