[별지 제4호서식]

	결재	파 트 장	팀 장	지 사 장
※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오	처리	조 회 필	입 력 필	확 인 필
	처리기한
즉 시
(	□임 의 □임의계속	) 가입자 (	□가입 □탈퇴	) 신청서
신청인	성 명	주 민 등 록 번 호	전 화 번 호
							-
주소	우편번호□□□１□□□	* 부 호
가입 신청 시 기재 사항	직 업		* 부 호		소득월액	원	증서유무	①유 ②무
※ 아래의 사항은 해당하는 경우에만 기재하십시오.
사업장 종사여부	① 종사 ② 비종사	사업장 기호	사업장 명칭
		-						-
현재까지 가입기간	개월	탈 퇴 예 정 일	년 월 일
국민연금법 제10조의2 및 제13조제2항, 동법시행규칙 제8조 및 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 임의(임의계속)가입자의 가입(탈퇴)신청을 합니다.	수 수 료
없 음
접 수 인	신 청 일 : . . . 신 청 인 : (서명 또는 인) 국 민 연 금 관 리 공 단 이 사 장 귀 하

31315-03111민                                                               210□×297□

99. 1. 28. 승인                                                       (일반용지 60ｋ/□)

(뒷쪽)

임의(임의계속)가입자가입(탈퇴)신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
가 입 (탈 퇴) 신 청 자	국민연금관리공단
	주민등록지 관할 공단 지사에 가입(탈퇴)신청서 제출
		신청서 접수
	수 령					가입 또는 탈퇴 수리
《 기 재 요 령 》
1.“*”표시란은 기재하지 마십시오. 2. 이 신청서는 신청인의 주민등록지를 관할하는 공단 지사에 제출하십시오. 3. 신청서 상단의 해당 □□□란에 □V□표를 하십시오. 예) 임의가입자 탈퇴를 원하는 경우에는 □□ 임의가입자□ 및 □□ 탈퇴신청서□란에 □V□표를 함 4. “신청인□란의 □성명과 주민등록번호□는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 기재하십시오. 5. 가입자증서를 교부받고자 하는 경우에는 □증서유무□란의 □②무□에 □V□표를 하십시오. 6. □사업장 종사여부□란에는 해당번호에 □V□표 하시되, 사업장에 종사하는 경우에는 □사업장 기호 및 명칭□도 기재하여 주십시오.
《 안 내 및 유 의 사 항 》
1. 국민연금법 제58조의 규정에 의하여 국민연금에 가입하기 전에 발생한 질병 또는 부상으로 인한 장애는 장애연금 지급대상이 되지 아니합니다. 2. 공무원·군인·사립학교교직원 및 별정우체국 직원으로 다른 공적연금에 가입중인 자는 가입 대상에서 제외됩니다. 다만, 다른 공적연금의 수급권자는 임의가입이 가능합니다. 3. 착오 등으로 잘못 신고한 경우에는 즉시 정정신고하거나 공단에 문의하시기 바랍니다.