각 서
년 월 일 시 에서 가해자 의 불법행위로 인하여 소속근로자 이(가) 입은 피해에 관하여 산업재해보상보험법에 의한 보험급여를 지급받은 경우 피재근로자 및 사업주(보험가입자) 는(은) 가해자측에 대하여 가지는 손해배상청구권을 산업재해보상보험법 제54조의 규정에 의하여 공단이 보험급여액의 한도안에서 대위행사하고, 동 배상금을 수령함에 있어 다음 사항을 준수하고 이의가 없음을 연대하여 각서합니다. 1. 가해자측과 협의 또는 합의를 행할 경우 또는 동 사실을 알았을 경우에는 그 내용을 공단의 관할지역본부(지사)장에게 그 내용을 신고하고 협의할 것임. 2. 손해배상에 갈음하는 합의시 가해자측에 백지 위임장을 주지 아니할 것임. 3. 가해자측으로부터 금품을 받은 때는 수령년월일, 내용, 금액(평가액) 등을 빠짐없이 또한 지체없이 지역본부(지사)장에게 신고할 것임. 4. 가해자측에게 손해배상청구 소송의 제기, 합의 또는 협의시는 피재근로자의 산업재해보상보험법상 보험급여액을 포함하여 한도액 이하로 하지 아니할 것임. 5. 본 각서의 내용을 준수하지 않음으로써 공단에 대하여 손해를 발생케 한 경우에는 이에 따른 모든 책임을 다할 것임. 20 년 월 일
◇ 서약자(보험가입자) 사업장명 : 소 재 지 : 대표자 주 소 : 주민등록번호 : 성 명 : ◇ 서약자(피재근로자) 주 소 : 주민등록번호 : 성 명 :	전화 : 전화 : (서명 또는 날인) 전화 : (서명 또는 날인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하