〔별지 제83호서식〕                        ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 및 임금채권보장 개산보험료(개산부담금) 감액조정신청서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②보험사무조합번호
신청인	③성 명		④주민등록번호
⑤주 소	□□□-□□□		☞
사 업	⑥명 칭		⑦근로자수
⑧소 재 지	□□□-□□□		☞
⑨ 감액신청사유		⑩사유발생일	년 월 일
구 분	⑪산정기간	⑫임금총액	⑬보험료율	⑭개산보험료	⑮부담금비율	□개산부담금	□사업의종류
□기 신 고	. . .부터 . . .까지	원	1,000		1,000
□지급추정액	. . .부터 . . .까지	원	1,000		1,000
□신청액(감액) {-}	. . .부터 . . .까지	원	1,000		1,000
임 금 총 액 추 정 내 역
월별	인원	임금총액	월별	인원	임금총액
1			7
2			8
3			9
4			10
5			11
6			12
			계
산업재해보상보험법 제66조제2항의 규정(임금채권보장법 제14조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함)에 의하여 위와 같이 신청합니다. 신 청 일 년 월 일 신청인(보험가입자 또는 사업주) (서명 또는 날인) □ 사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	5일	입력필
† 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신청서 작성				송 부 (제출)							□	접 수
		□												□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						통지서 작성
구비서류 ※ 없 음 ※ 다만, 감액신청사유 또는 감액조정보험료액(또는 부담금액)의 산정을 위하여 별도의 서류(사실증명, 임금대장 등)가 필요할 수도 있습니다.
기재요령 1. ⑨감액신청사유는 휴업, 사업규모 축소 등 감액신청사유를 기재합니다. 2. 기신고는 당초 신고한 개산보험료(또는 부담금) 산정내역을 기재합니다. 3. 지급추정액은 감액신청사유에 따라 당해년도중 실제 지급예상되는 임금액과 보험료액(또는 부담금액)을 기재합니다. 4. 임금총액추정내역은 신청일 현재까지의 실지급 임금총액과 향후 지급예상액을 월별로 기재합니다.
유의(참고)사항 1. 개산보험료(또는 개산부담금) 감액조정은 보험가입자(또는 사업주)가 이미 신고한 개산보험료(또는 개산부담금) 총액이 실제의 개산보험료(또는 개산부담금) 총액보다 100분의 30을 초과하게 될 때 신청할 수 있습니다.