〔별지 제1호서식〕                                  ※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 대 리 인 신 고 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업개시번호		③신고구분	□선임 □해임
신고인 (보험 가입자)	④성 명		⑤주민등록번호
⑥주 소	□□□-□□□		☞
사 업	⑦명 칭			☞
⑧소 재 지	□□□-□□□
대리인 (선임)	⑨성 명		⑩주민등록번호
⑪주 소	□□□-□□□	⑫ 대리인 인 감
대리인 (해임)	⑬성 명		⑭주민등록번호
⑮주 소	□□□-□□□
보험사무조합명칭 및 번호
산업재해보상보험법시행령 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 신 고 일 년 월 일 신고인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	1일	입력필
† 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

(뒷 면)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신고서 작성				송 부 (제출)							□	접 수
														□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
구비서류 : 없 음
기재요령 1. ①의 산재보험성립번호는 신고인인 보험가입자 기호·번호를 기재합니다. 2. ②의 사업개시번호는 동종사업일괄적용사업장에 한합니다. 3. ⑬의 대리인 인감은 대리인의 사용인감을 날인합니다.
유의(참고)사항 ※ 산업재해보상보험법 제5조 및 동법 시행령 제3조의 규정에 의한 □당연적용사업□의 경우 □임금채권보장법□의 적용을 받게 됩니다.(임금채권보장법 제3조 참조)