〔별지 제10호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                                          (앞 면)

민 원 서 류				산 업 재 해 보 상 보 험 동종사업일괄적용해지승인신청서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호									②보험사무조합번호
신청인 (보 험 가입자)		③성 명						④주민등록번호
		⑤자 택 주 소			□□□-□□□													☞
사 업		⑥사 업 의 명 칭
		⑦소 재 지			□□□-□□□													☞
일괄적용해지사항		⑧사 업 의 종 류			□ 일반건설공사(갑) □ 중건설공사 □ 철도궤도신설공사 □ 일반건설공사(을)
		⑨승 인 년 월 일			년 월 일						⑩해 지 년 월 일						년 월 일
		⑪해지 신청 사유
산업재해보상보험법 제9조제4항 및 동법 시행령 제15조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 신 청 일 년 월 일 신청인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결 정 사 항					승인·불승인					결정(결재)일										년 월 일
접수	접수일자		. . .		처리	선 람				결재		담 당			차 장				부 장		본부(지사)장
	접수번호					조회필
	처리기간		5일			입력필
† 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신청서 작성				송 부 (제출)							□	접 수
		□												□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						통지서 작성
구비서류 : 없 음
기재요령
유의(참고)사항 1. 일괄적용의 해지신청은 다음 보험년도 개시 7일전까지 하여야 하며 일괄적용해지는 다음 보험년도부터 적용됩니다.