y〔별지 제45호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.                                         (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 미 지 급 보 험 급 여 청 구 서
처리기한 :
①산재보험성립번호		②사업장명
재해근로자	③성 명	④주민등록번호	⑤재해발생일	⑥평균임금
			원 전
사망한 수급권자	⑦성 명	⑧주민등록번호	⑨사망년월일	⑩근로자와의 관계	⑪연금증서번호
⑫사망원인
청구인	⑬성 명	⑭주민등록번호	⑮근로자와의 관계	사망한 수급권자와의 관계
주 소	□□□-□□□ ☞
미지급 보험급여	급여의 종류	청구금액	산출내역	수령희망은행 및 계좌번호
			(예금주 : )
유족보상 연금액의 산정기초가 되는 수급자격자	성 명	주민등록 번호	장해 유무	사망한 수급권자와의 관계	수급권자에 의하여 부양되고 있는지의 여부	주 소
				이다	아니다
				이다	아니다
				이다	아니다
				이다	아니다
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 사업의 명칭 소 재 지 ☞ 사 업 주 (서명 또는 날인)	위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항	보험급여종류		지급액	원
산 출 내 역		수 령 자
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 20 년 월 일
접수	접수일자		처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10일	입력필
† 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

구비서류 : 1. 사망한 수급권자의 사망진단서, 사체검안서 또는 검시조서로서 그 사망원인과 연월일을 증명할 수 있는 서류 1부.

2. 주민등록등본 1통.

3. 가족관계등록부 1통(주민등록등본만으로 수급권자의 확인이 곤란한 경우에 한합니다)

4. 혼인관계 사실을 증명할 수 있는 자료

5. 청구인이 사망한 수급권자에 의하여 부양되고 있었음을 입증할 수 있는 서류

6. 신체장해상태를 입증할 수 있는 의료기관의 진단서

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	청구서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													확 인			□	지급액 수급권자 확인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						지급통지서 작성