〔별지 제99호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.                                                            (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 관 계 변 경 사 항 신 고 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업개시번호
신고인 (보험 가입자)	③성 명		④주민등록번호
⑤주 소	□□□-□□□		☞
사 업	⑥명 칭
⑦소 재 지	□□□-□□□	☞
⑧사업자 등록번호		⑨법인등록번호
⑩변 경 사 항	⑪변 경 전	⑫변 경 후
⑬변 경 일	년 월 일	⑭변경사유
⑮ 보 험 사 무 조 합 명 칭 및 번 호
산업재해보상보험법시행령 제107조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 신 고 일 년 월 일 신고인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	5일	입력필
† 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신고서 작성				송 부 (제출)							□	접 수
														□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
구비서류 : 없 음. ※ 사업의 종류 및 사업기간 등의 변경신고시에는 이를 확인하기 위한 별도의 서류가 필요할 수도 있습니다.
기재요령 1. ①~ ⑮까지 기재합니다. 다만 ②는 동종사업일괄적용사업장에 한합니다. 2. ⑧사업자등록번호와 ⑨법인등록번호는 소재지 이전 등에 따라 변경이 있을시 변경후의 사항을 기재합니다. 3. ⑩변경사항은 사업주 이름 및 주소, 사업의 명칭과 소재지, 사업의 종류, 사업기간 등 변경내용을 기재합니다.
유의(참고)사항 1. 보험가입자는 변경사항이 있을시 즉시 신고하셔야 각종 보험관련 안내를 받으실 수 있습니다.