〔별지 제2호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 관 계 성 립 신 고 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②보험사무조합번호
신고인 (사업주)	③성 명		④주민등록번호
⑤자택주소	□□□-□□□		☞
사 업 □계속 □유기	⑥명 칭		⑦근로자수	상시 : 명(연인원 : 명)
⑧소 재 지	□□□-□□□		☞
⑨사 업 의 종 류	(주생산품 : )	코드
⑩사 업 자 등록번호		⑪법인등록번호
⑫사 업 의 기 간
건설공사 및 벌목업	⑬공 사 명		⑭구 분	□ 도급공사 □ 자기공사
⑮소 재 지	□□□-□□□		☞
공 사 의 종 류	□ 일반건설공사(갑·을) □ 중건설공사 □ 철도 또는 궤도신설공사 □ 벌목업	코드
건설면허 및 번호		계 약 일	년 월 일
공사금액	합 계		계약서상 착 공 일	년 월 일
계약금 총 액		실 착 공 일	년 월 일
재 료 환 산 액		준 공 예 정 일	년 월 일
발 주 자 성 명		발주자주소	□□□-□□□
허가기관및허가번호
보험사무조합 명 칭		보 험 관 계성립일	년 월 일
산업재해보상보험법 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 신 고 일 년 월 일 신고인(사업주) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	5일	입력필
† 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신고서 작성				송 부 (제출)							□	접 수
		□												□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						성립통지서 작성
구비서류 《건설공사 및 벌목업》 1. 공사도급계약서 및 (건축)허가서 사본 각 1부. ※ 보험관계성립일과 보험사업종류 확인을 위하여 별도의 서류(임금대장, 생산제품 설명서 등)가 필요할 수도 있습니다.
기재요령 1. ②~까지 기재합니다. 다만 ⑬~까지는 건설공사 및 벌목업에 한합니다. 2. 신고인(사업주)란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 기재합니다. 3. 사업란은 당해 사업장내역을 기재하며, 건설공사와 벌목업의 경우 본사내역을 기재합니다. 4. ⑨사업종류와 공사의 종류는 산재보험요율표상의 사업종류를 기재하며, 자세한 내역을 모르시는 경우 관할지역본부(지사)에 문의하여 작성하십시오.
유의(참고)사항 1. 귀 사업(장)은 산재보험 당연적용사업(장)으로서 임금채권보장법의 적용을 받게됩니다. 2. 본 성립신고서는 보험관계성립일(상시근로자 5인이상된 날 또는 공사착공일)로부터 14일이내 제출하여야 하며, 보험가입자는 매년도초일부터(연도중 신규적용시 적용시점부터) 70일이내 산재보험료 및 임금채권보장법에 의한 부담금신고서를 작성, 소정의 보험료 및 부담금을 자진납부하셔야 합니다. 3. 위 기간이 경과시에는 관련 법 규정에 의한 불이익이 있을 수 있습니다. 4. 보험가입자께서는 사업장 소재지, 가입자 인적사항, 전화번호 등이 변경되거나 사업장이 휴폐업될 경우 반드시 우리 공단에 신고하셔야 합니다.