[별지 제86호의2서식]	(앞 쪽)

사 무 조 합 번 호	고용보험징수비용교부금등지급신청서	처리기간
														20 일
신 청 인 (대 표 자)	①이 름		② 주민등록번호
③주 소	(전화＞ )
보 험 사무조합	④명 칭	(전화＞ )
⑤ 소 재 지
⑥ 총신청액(+)	징수비용교부금 ()	보험사무촉진지원금 ()
징 수 비 용 교 부 금 신 청 내 역
사 업 규모별	⑦수납율	⑧징수할 금액	⑨납부한 금액	⑩교부비율	⑪청구금액 (⑨×⑩)
계
16인미만
16인이상 30인미만
30인이상
보 험 사 무 촉 진 지 원 금 신 청 내 역
사 업 규 모	사 업 체 수	청 구 금 액	비 고
계
10 인 이 하
11 ∼ 29 인
30 인 이 상
고용보험법시행령 제80조의2제5항 및 동법시행규칙 제82조의2제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류＞사업규모별 징수금 국고납부액명세서(별지 제79호서식) 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	지급여부	1. 지급 2. 부지급	지급액	원
※ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
32325-17821민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인						처 리 기 관
						근로복지공단 지역본부(지사)
	신 청							→	접 수
									(징 수 부) ↓
									확 인·검 토
									(징 수 부) ↓
									결 재
									(지역본부·지사장) ↓
	지 급		←						전 산 입 력
									(징 수 부)
32325-17822민 99. 7. 5. 개정승인							210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)