〔별지 제74호서식〕

산업재해보상보험 및 임금채권보장 보 험 료(부 담 금) 신 고 내 역 총 괄 표
사무조합의 명 칭 소 재 지 대 표 자 전화번호				(서명 또는 날인)
① 인 가 번 호					제 호
산업재해보상보험	② 년도확정보험료				③ 년도개산보험료
	④보고한 개산보험료				분할납부	⑤제1기
	⑥납부한 개산보험료					⑦제2기
	차액	⑧충당또는반환액				⑨제3기
		⑩부 족 액				⑪제4기
임금채권보장	⑫ 년도확정부담금				⑬ 년도개산부담금
	⑭보고한 개산부담금				분할납부	⑮제1기
	□납부한 개산부담금					□제2기
	차액	□충당또는반환액				□제3기
		□부 족 액				제4기

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)