〔별지 제58호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.

민 원 서 류				산업재해보상보험료 및 임금채권보장부담금 대 행 납 부 자 변 경 사 항 신 고 서
처리기한 : . . .
승인번호		제 호		변 경 사 항
대행납부자	소 재 지			□□□-□□□ ☞
	명 칭
	대 표 자							주민등록번호
	설 립 목 적
변 경 사 유
기 타 사 항
변 경 년 월 일
위와 같이 산업재해보상보험법시행령 제52조제2항의 규정(임금채권보장법시행령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함)에 의거 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자		. . .		처리	선 람			결재	담 당		차 장	부 장	본부(지사)장
	접수번호					조회필
	처리기간		5일			입력필
† 구비서류 : 없 음

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)