〔별지 제46호서식〕

분 진 작 업 직 력 확 인 서 근 로 자 명 : 주민등록번호 :
구 분	사업장명		직종명	작업장분진명		근무기간	비 고
최 종 분 진 작 업 장						년 월부터 년 월까지 ( 년 월)	현재 재직 또는 이직 (퇴직)여부
과거분진작업장경력						년 월부터 년 월까지 ( 년 월)
						년 월부터 년 월까지 ( 년 월)
						년 월부터 년 월까지 ( 년 월)
						년 월부터 년 월까지 ( 년 월)
사진첨부 (사 업 주 확인날인)		상기의 기재사항은 사실과 상위 없음.
근로자명 사업주확인 사업장명 소 재 지 성 명					(서명 또는 날인) (서명 또는 날인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)