〔별지 제63호서식〕

산업재해보상보험 및 임금채권보장 사 무 위 탁 (수 탁) 해 지 통 지 서
보험가입자	산재보험성립번호
사 업 장 명
소 재 지
대 표 자		전 화
사업의 종류		근로자수
사무위탁 (수탁) 해지사항	위탁승인일	년 월 일
위탁해지일	년 월 일
위 탁(수 탁) 해 지 사 유
사 무 조 합 측	위 탁 조 합 원 측
위와 같이 귀	[	사 업 장 사무조합	]	과의	□ 산업재해보상보험 □ 임금채권보장	사무의 처리의	[	수탁 위탁	]	을 해지하고자 합니다.
년 월 일
위탁(수탁)해지자의 명 칭 소재지 대표자	(서명 또는 날인)
귀하
(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)