〔별지 제64호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.                                                            (앞 면)

민 원 서 류					산업재해보상보험 및 임금채권보장 사 무 위 탁 (수 탁 해 지) 신 고 서
처리기한 : . . .
신고인 (대표자)		①성 명								②주민등록번호
		③주 소			□□□-□□□ ☞
사무 조합		④인가번호								⑤명 칭
		⑥소 재 지			□□□-□□□ ☞
위 탁 또 는 수 탁 해 지 내 역
⑦산재보험성립번호			⑧사업장명 (대표자)			⑨소 재 지 (전화번호)					⑩사업의 종류			⑪근로자수			⑫수탁 또는 해지년월일		⑬해지사유
			( )			( )
(뒷면 계속) 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(대표자) (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자			. . .			처리	선 람				결재	담 당			차 장		부 장		본부(지사)장
	접수번호							조회필
	처리기간			즉시				입력필
† 구비서류 : 없 음

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

위 탁 또 는 수 탁 해 지 내 역
⑦산재보험성립번호	⑧사업장명 (대표자)	⑨소 재 지 (전화번호)	⑩사업의 종류	⑪근로자수	⑫수탁 또는 해지년월일	⑬해지사유
	( )	( )
	( )	( )
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