〔별지 제59호서식〕

산업재해보상보험 및 임금채권보장 사 무 위 탁 서
사 업 장 명		상시사용근로자수
소 재 지		산재보험피보험자수
대 표 자		전 화		사 업 의 종 류
위탁사항	□ 산업재해보상보험 관련 1. 보험료 및 기타 산업재해보상보험법에 의한 징수금의 납부에 관한 사무 2. 산업재해보상보헙법에 의한 보험급여 청구를 제외하고 산업재해보상보험법에 의한 신고서 제출 및 보고 등에 관한 사무
□ 임금채권보장 관련 1. 부담금 및 기타 임금채권보장법에 의한 징수금의 납부에 관한 사무 2. 임금채권보장법에 의한 체당금 청구를 제외하고 임금채권보장법에 의한 신고서 제출 및 보고 등에 관한 사무
사무처리개시년월일	(예정) 년 월 일
위와 같이 귀 사무조합에	□ 산업재해보상보험 □ 임금채권보장	사무의 처리를 위탁합니다.
년 월 일
위탁사업주 주소 성명	(서명 또는 날인)
사무조합 대표 귀하
---------------------- 절 ---------- 취 ---------- 선 ----- (계인) ----------------------------
□ 산업재해보상보험 □ 임금채권보장	사업을 (승낙□불승낙) 합니다.	불승낙 사유
보 험 가 입 자
산재보험성립번호
년 월 일
사무조합 명 칭 소재지 대표자	(서명 또는 날인)
귀 하
(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)