〔별지 제71호서식〕

산업재해보상보험 및 임금채권보장 사 무 위 탁 자 명 부
( 사무조합)
①산재보험성립번호							②사업장명						③대 표 자							④대 리 인
⑤소 재 지
보 험 료												부 담 금
년도				년도				년도				년도					년도				년도
⑥접수년월일	⑦구분	⑧금액		⑥접수년월일	⑦구분	⑧금액		⑥접수년월일	⑦구분		⑧금액	⑫접수년월일		⑬구분	⑭금액		⑫접수년월일	⑬구분	⑭금액		⑫접수년월일		⑬구분	⑭금액
	개 산				개 산				개 산					개 산				개 산					개 산
	증 가				증 가				증 가					증 가				증 가					증 가
	확 정				확 정				확 정					확 정				확 정					확 정
⑨사 업 의 종 류				⑨사 업 의 종 류				⑨사 업 의 종 류				⑮사 업 의 종 류					⑮사 업 의 종 류				⑮사 업 의 종 류
⑩보 험 요 율				⑩보 험 요 율				⑩보 험 요 율				□부 담 금 비 율					□부 담 금 비 율				□부 담 금 비 율
⑪근 로 자 수				⑪근 로 자 수				⑪근 로 자 수				□근 로 자 수					□근 로 자 수				□근 로 자 수

(297mm×210mm, 인쇄용지 60g/□)