〔별지 제60호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                                            (앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 및 임금채권보장 사 무 조 합 인 가 신 청 서
처리기한 : . . .
신청인 (대표자)	①성 명		②주민등록번호
③주 소	□□□-□□□ ☞
사업주단체	④명 칭
⑤소 재 지	□□□-□□□ ☞
⑥설 립 년 월 일		⑦사무개시예정년월일
⑧사 무 내 용	□ 산업재해보상보험 □ 임금채권보장	에 관한 사무
⑨수탁예정 사업장수		⑩예상되는 대상근로자수
⑪수 탁 대 상 지 역
위와 같이	□ 산업재해보상보험 □ 임금채권보장	사무조합의 인가를 신청합니다.
년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결정사항(인가여부)		인가번호	제 호	결정(결재)일	년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	20일	입력필
† 구비서류 : 1. 사업주단체의 법인등기부등본 및 정관 2. 사업주단체의 전사업년도의 대차대조표·손익계산서 및 재산목록 3. 사업주단체와 보험가입자간의 사무위탁처리규약

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신청서 작성											□	접 수
		□												□
													검 토
														□
													결 재
														□
						교	부						인가서 작성