〔별지 제40호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 상 병 보 상 연 금 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②청구회수	제 회
피 재 근로자 (청구인)	③성 명		④ 주민등록번호
⑤주 소	□□□-□□□	☞
⑥재해발생일	년 월 일	⑦평균임금	원 전
청구내용	⑧상병부위 및 상병명	(뒷면 소견서 참조)
⑨요양으로 미취업한 기간	. . .부터 . . .까지( 일간)
⑩상병보상연금 청구기간	. . .부터 . . .까지( 일간)
⑪산 출 내 역
⑫ 청구액	원	⑬수령희망은행 및 계좌번호	(예금주 : )
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)	⑭수령일자	⑮수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의명칭 소 재 지 ☞ 사 업 주 (서명 또는 날인)	위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (☞ ) 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지 급 결 정 사 항	기 간	년 월 일 ~ 년 월 일( 일간)
수 령 자	1. 피재근로자 2. 사업주 3. 기타	폐질등급	제 급
산 출 내 역	원 전 × /365(366)	지급액	원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접 수	접수일자	. . .	처 리	선 람		결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
구비서류 : 별지 제53호 서식에 의한 보험급여수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한합니다) ※ 제2회 청구분부터는 사업주의 확인을 받지 아니할 수 있으며, 뒷면 진단서에 의료기관의 확인을 생략할 수 있습니다. 다만, 상병상태 변동시는 기재 확인하여 주십시오.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

진 단 서
상병근로자성명				주민등록번호			재해발생일	년 월 일
상병부위 및 상병명
요 양 기 간			. . . ~ . . .			( )일간[입원( )일·통원( )일]
향후치료예상기간			. . . ~ . . .			( )일간[입원( )일·통원( )일]
상 병 경 과 및 상 병 상 태 (6하원칙에 의하여 기재)
향후 예견되는 상병상태
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관지정번호 명 칭 ☞ 소재지 의료기관장 (인) 담당의사면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
자문의 소견	년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처리기관 : 근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	청구서 작성								송	부		□	접 수						□	확 인
	□																			□
									통	지			결정통지서 작성		□					결 재