〔별지 제97호서식〕

(앞 면)

심 리 조 서 열 람 신 청 서					처리기간
					즉 시
신청인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소	☞
④사 건 의 표 시
⑤신 청 이 유
산업재해보상보험법시행령 제104조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 산업재해보상보험심사위원회 위원장 귀하
첨부서류 : 없음 ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.(뒷면 참조)						수수료
						없 음

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷면)

신청인					경 유 기 관	처 리 기 관
						산업재해보상보험심사위원회
	신청서 작성						□	접 수	(민원실)
								□
								내 용 검 토	(심사위원회)
								□
								열 람 결 정
								□
								열 람