〔별지 제27호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업개시번호
피 재 근로자 (신청인)	③성 명		④ 주민등록번호		⑤직종	□□□
⑥주 소	□□□-□□□	☞
⑦채용연월일	년 월 일	⑧재해발생일시	년 월 일 시
⑨재해원인 및 발생상황	(* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)
⑩해발생 형태 (해당번호에 ○표)	01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐·넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하·비래) 05 무너짐·내려앉음(붕괴·도괴) 06 감김·끼임(협착) 07 감전 08 화재·폭발·파열 09 고온·저온물체 접촉 10 유해화학물질 접촉 11 업무상질병(직업병) 12. 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
청구내용	⑪청구구분	□요양비 □개호료 □이송료 □보조기대 □기타	상병부위 및 상병명	※ 뒷면 소견서 참조
⑫기 간	. . . ~ . . .( )일간 〔입원 ( 일), 통원 ( 일)〕
⑬산출내역(별지사용가능)
⑭청 구 액	원	⑮ 수령희망은행 및 계좌번호
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 ☞ 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 날인)	위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (☞ ) 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항	기 간	년 월 일부터 년 월 일까지	일간
수 령 인	1. 피재근로자 2. 사업주 3. 기타	지 급 액	원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10일	입력필
※ 구비서류 1. 청구내용에 관한 증명서 1부(본 청구서로 확인이 곤란한 경우 등 필요시에 한합니다) 2. 별지 제53호 서식에 의한 보험급여수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한합니다)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

소 견 서
성 명		주민등록번호		재해발생일	년 월 일
상 병 부 위	1. 두부 2. 상지부 3. 체간부 4. 수족부 5. 하지부
상 병 및 분 류 류 호	1.(□□□ □ ) 4.(□□□ □ ) 2.(□□□ □ ) 5.(□□□ □ ) 3.(□□□ □ ) 6.(□□□ □ )
기존질병 및 장해상태
요양기간	입 원	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
통 원	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
재가요양	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
개호확인	개호종류	□일반개호 □철야개호 □1인이 2인이상 개호 □가족개호
개호기간	. . . ~ . . .( 일간) (*단, 응급실 및 중환자실 사용기간은 제외됨)
개호 담당자	성명		주민등록번호		직업
주소		환자와의관계		개호자격	유·무
이 송 료 (통원확인)	총진료일수	. . . ~ . . .( 일간)	실통원일수
산출내역	원 (세부내용은 별지작성가능)
의 지 ·보조기대	품 명 (분류번호)		수량		회수		구입가격	원
기 타 (특수촬영등)	내 역
담당의사의 진료소견 또는 개호사유 (별지사용가능)
통원기간중 취업가능 여부 및 시기
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관 지정번호 명 칭 ☞ 소 재 지 의료기관장 (인) 담당의사의 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
자문의 소견 년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처리기관 : 근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	청구서 작성								송	부		□	접 수						□	검 토
	□																			□
									통	지			결정통지서 작성		□					결 재

〔별지 제28호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.

민 원 서 류				산 업 재 해 보 상 보 험 국 외 재 해 발 생 신 고 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호								②사 업 장 명
③소 재 지				□□□-□□□								☞
재해근로자		④성 명						⑤주민등록번호
		⑥직 종						⑦재해발생일시
⑧재해경위(6하원칙에 의거 작성)
⑨일 시 (언제)
⑩장 소 (어디서)
⑪행 위 자 (누가)
⑫행위내용 (무엇을)
⑬경 위 (어떻게)
⑭이 유 (왜)
상기 사실과 상위없음을 확인함. 년 월 일 보험가입자 주 소 (☞ ) 성 명 (서명 또는 날인)									상기 사실과 상위없음을 확인함. 년 월 일 재해근로자 주 소 (☞ ) 성 명 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자		. . .		처리	선 람				결재	담 당		차 장	부 장	본부(지사)장
	접수번호					조회필
	처리기간		7일			입력필
첨부서류 : 1. 재해경위에 대한 주재공관장 확인서 1부. 2. 초진소견서 1부.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)