〔별지 제25호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 요 양 신 청 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업개시번호		③신청구분	□ 최초 □ 전원 □ 재요양
피 재 근로자 (신청인)	④성 명		⑤ 주민등록번호		⑥학력
⑦주 소	□□□-□□□	☞
⑧직 종	□□□	⑨채용년월일	. . .	⑩재해발생일시	년 월 일 시
⑪재해원인 및 발생상황 (* 전원·재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.)
일 시 (언 제) 장 소 (어디서) 행 위 자 (누 가) 행위내용 (무엇을) 경 위 (어떻게) 이 유 ( 왜 )	(별지사용 가능)
⑫재해발생 형태 (해당번호에 ○표)	01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐·넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하·비래) 05 무너짐·내려앉음(붕괴·도괴) 06 감김·끼임(협착) 07 감전 08 화재·폭발·파열 09 고온·저온물체 접촉 10 유해화학물질접촉 11업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
목 격 자	⑬성 명		⑭주민등록번호		⑮신청인과의관계
전 원 신 청 시	병·의원명칭		소재지	☞
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 ☞ 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 날인)	위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) (☞ )
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
요 양 결 정 사 항	입 원	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
통 원	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
재가요양	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
불인정 또는 요양기간 변경이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
구비서류	없음. 다만, 재해경위 등 사실확인을 위하여 관계인의 진술 또는 서류가 필요할 수 있습니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

소 견 서 〔 □ 최초·□ 전원·□ 재요양 〕
성 명					주민등록번호
상 병 부 위	1. 두부 2. 상지부 3. 체간부 4. 수족부 5. 하지부
상 병 명 및 분 류 번 호	1.(□□□ □ ) 4.(□□□ □ ) 2.(□□□ □ ) 5.(□□□ □ ) 3.(□□□ □ ) 6.(□□□ □ )
재 해 발 생 일 시		년 월 일 시				기존질병 및 장해상태
□초진 □재진 일시		년 월 일				통원기간중 취업가능 여부 및 시기
치료예상기간	입 원			년 월 일 ~ 년 월 일						( )일간
	통 원			년 월 일 ~ 년 월 일						( )일간
	재가요양			년 월 일 ~ 년 월 일						( )일간
담당의사의 진료소견 (별지사용 가능)
□초진 □재진시 상태
처치 또는 처방내용
향후 장해유무
입원이 필요한 이유
기 타 (전원·재요양 필요성)
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관 지정번호 명 칭 ☞ 소 재 지 의료기관장 (인) 담당의사의 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
자문의소견
	년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처리기관 : 근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신청서 작성								송	부		□	접 수						□	확 인
	□																			□
									통	지			결정통지서 작성		□					결 재
기재요령 1. 본 신청서는 최초요양, 전원요양, 재요양신청시 구분 기재하여 신청합니다. 2. ②항 사업개시번호는 동종사업일괄적용사업장의 최초요양 신청시 기재합니다. 3. 항은 초진 또는 재진으로 구분 기재합니다. 4. , 항은 전원신청시 희망 병·의원의 명칭과 소재지를 기재합니다.
유의(참고)사항 1. 재해경위 등 주요사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는 법 제53조 규정에 의거 배액징수 등 불이익 처분을 받게 됩니다. 2. 재요양신청서는 신청인의 치료종결당시 의료기관을 관할하는 공단의 지역본부(지사)에 제출하시기 바랍니다. 3. 요양신청서는 3부를 작성하여 공단의 관할지역본부(지사), 의료기관, 소속사업장에 각 1부씩 제출합니다.