〔별지 제34호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 유 족 보 상 · 장 의 비 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업개시번호		③청구구분	□일시금 □연금 □장의비
사 망 근로자	④성 명		⑤ 주민등록번호		⑥직종
⑦주 소	□□□-□□□	☞
⑧채용연월일	년 월 일	⑨재해발생일시	년 월 일 시
⑩사 망 일시	년 월 일 시	⑪평균임금(산정내역뒷면)	원 전
⑫재해원인 및 발생상황	(* 최초 유족급여 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)
목 격 자	⑬성 명		⑭주민등록번호		⑮직 종
재해발생형태 (해당번호에 ○표)	01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐·넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하·비래) 05 무너짐·내려앉음(붕괴·도괴) 06 감김·끼임(협착) 07 감전 08 화재·폭발·파열 09 고온·저온물체접촉 10 유해화학물질접촉 11 업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
청구인 (수급권자)	성 명	주민등록번호	주 소	관계	장해유무
청구액	일시금	연 금	장의비	수령희망은행 및 계좌번호
원	원	원	원	(예금주 : )
장제실행자 (비용부담자)	성 명		사망자와의 관계		장제실행일	. . .
장제실행 확인자	성 명	(서명 또는 날인)	※ 사업주가 장제를 실행하고, 사업주가 직접 청구하는 경우에만 유족급여수급권자(유족)가 본란에 확인합니다.
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명 ☞ 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 날인)	위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (☞ )
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지 급 결 정 사 항	일 시 금	원 전 × 1,300일 = 원	지급액	원
연 금	기본금액 : 원 전 × 365 × 47/100 = 원 가산금액 : 원 전 × 365 × ( )/100 = 원
수령자	1. 유 족 2. 사업주 3. 기 타
장 의 비	원 전 × 120일 = 원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10일	입력필
구비서류 : 1. 근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부. 2. 근로자의 사체부검소견서 1부(사인 미상인 경우에 한합니다) 3. 주민등록등본 1통 4. 가족관계등록부 1통(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에 한합니다) 5. 별지 제53호 서식의 보험급여수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한합니다). 6. 국공립병원이 발행하는 진단서 1부(영 제32조제1항제4호의 규정에 해당하는 자)

(210mm×297mm, 인쇄용지 2급 60g/□)

(뒷 면)

평균임금산정내역(근로기준법 제19조)
채 용 연 월 일					년 월 일					고 용 형 태 별				상용· 일용
임 금 지 급 방 법					월급·주급·일급·시급·기타 ( )					산 정 사 유 발 생 일				. . .
산 정 내 역
임금계산 기간			. . .부터 . . .까지				. . .부터 . . .까지	. . .부터 . . .까지			. . .부터 . . .까지				계
총 일 수			일				일	일			일				일
임 금 내 역	기본금액		원				원	원			원				원
평 균 임 금				(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
통 상 임 금				원 전
※ 청구인(수급권자)이외의 수급권자가 있는 경우(연금을 청구하는 경우에만 기재)
성 명		주민등록번호				주 소			장해유무			사망근로자 와의관계	청구인에 의하여 부양되고 있는지 여부
						□□□-□□□ ☞							□이다			□아니다
						□□□-□□□ ☞							□이다			□아니다
						□□□-□□□ ☞							□이다			□아니다

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처 리 기 관
								근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	청구서 작성				송부							□	접 수						□	확 인		□	임금 등 사실확인
	□																			□
					통지								결정통지서 작성		□					결 재
유의(참고)사항 1. 연금청구시 평균임금 자동증감신청을 하실 수 있습니다. 2. 연금 수령시 수급권자의 사망, 혼인 등 자격변동사항은 즉시 우리 공단에 신고하여야 합니다. ※ 연금 제2회분 이후 청구부터는 ⑫-⑬-⑭-⑮의 기재사항과 보험가입자(사업주)의 확인을 받지 아니할 수 있습니다.