〔별지 제35호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.                                                            (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 장해·유족보상연금차액일시금청구서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업장명		③청구구분	□장해 □유족
장 해 (사망) 근로자	④성 명		⑤주민등록번호
⑥재해발생일		⑦사망연월일		⑧평균임금	원 전
⑨주 소	□□□-□□□ ☞
청구인 (수급권자)	⑩성 명	⑪주민등록번호	⑫근로자와의 관계	※ 청구인이 1인 이상일 경우 뒷면 기재
⑬주 소	□□□-□□□ ☞
⑭이미 받은 연금	년 월부터 년 월까지	연금총액 : 원	⑮연금증서번호
청 구 액	원 {(일시금일수 □ 기지급받은연금일수) × 사망당시의 평균임금}	수령희망은행 및 계좌번호	(예금주 : )
유족보상연금을 지급받던 자(※ 유족보상연금차액일시금 청구의 경우에 한하여 기재합니다 : 란 내지 란)
성 명		주민등록번호		주 소
실격사유발생일	년 월 일	실격사유
위 사람에게 위임합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항	지급한(□장해 □유족) 연금합계액 : 원	기간 : 년 월 ~ 년 월
수령자	1. 유족 2. 사업주 3. 기타	장해의 경우 등급	제 급
산출내역 {(일시금일수 □ 기지급받은연금일수) × 사망당시의 평균임금}		지급액	원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10일	입력필
구비서류 : 1. 주민등록등본 1통 2. 가족관계등록부 1통(주민등록등본만으로 수급권자를 확인하기 곤란한 경우에 한합니다) 3. 장해근로자사망진단서 1부(장해보상연금차액일시금 청구의 경우에 한합니다) 4. 별지 제53호 서식에 의한 수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한합니다)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

청구인(수급권자)이 1인 이상인 경우에 한하여 기재합니다. (란 - 란)
성 명	주민등록번호	주 소	근로자외의 관계
		□□□-□□□ ☞
		□□□-□□□ ☞
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※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	청구서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													확 인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						지급결정통지서 작성