〔별지 제33호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업개시번호
피 재 근로자 (청구인)	③성 명		④ 주민등록번호		⑤재해발생일	년 월 일
⑥주 소	□□□-□□□	☞
⑦채용년월일	년 월 일	⑧평균임금	원 전	⑨완치(치유)년월일	년 월 일
⑩재해원인 및 발생상황	(* 별지사용가능)
청구내용	⑪장해급여수급방법	□일시금 □연금 □연금선급금( 년분)	⑫위임수령여부 및 사유
⑬기존질병 및 기존장해가 있는 경우 발생일, 발생경위 및 상태 등
⑭산출내역 및 청구액		⑮수령희망은행 및 계좌번호	(예금주 : )
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 ☞ 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 날인)	위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (☞ ) 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지 급 결 정 사 항	장 해 등 급	제 급 제 호(장해보상일분 : 일분)	선급기간	( 년)
수 령 자	1. 재해근로자 2. 사업주 3. 기타	. . .~ . . .
산 출 내 역		지급액	원
부지급 또는 삭감이유
* 사정내역 뒷면 참조 위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10일	입력필
※ 구비서류 1. 엑스선 사진 1매(장해상태를 증명하기 위하여 필요한 경우에 한합니다) 2. 별지 제53호 서식에 의한 보험급여수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한합니다)

(210mm×297mm, 인쇄용지 2급 60g/□)

(뒷 면)

장 해 진 단 서
성 명						주민등록번호
주 소		☞
장해의 원인이 되는 상병명							부 상(발 병) 일			년 월 일
							①초진일 (장해의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날)			년 월 일
							②치유일 (상병이 완치된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날)			년 월 일
장해부위
③기존장해 (질병포함)		( 유 · 무 )					기존장해상태
		발생시기	년 월 일
④각종 검사소견 및 치유일까지의주요치료내용(치료기간, 경과, 수술명,수술일 포함)
⑤장해상태(모든 임상증상 등 장해상태를 상세히 기재. 필요한 경우 도표,그림으로 표시) ※ 관절운동장해, 척추 및 사지마비장해자는 해당소견서를 함께 첨부하시기 바랍니다.
⑥향후장해상태에 대한 의견	일상생활 또는 노동능력에 관한 의견
	단기간(6개월정도)이내 악화 또는 재발 가능성 여부
위와 같이 장해상태를 진단함.
의료기관 명 칭 : □ 소 재 지 : 의료기관 지정번호 :								발 행 일 : 의사면허번호 : 전 문 과 목 : 의 사 성 명 : □

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처리기관 : 근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	청구서 작성								송	부		□	접 수						□	확 인
	□																			□
									통	지			결정통지서 작성		□					결 재
※ 진단서 작성시 유의사항 □장해상태□란에는 1.부상부위 및 정도 2.그동안의 치료내용, 수술명 및 경과 3.현재의 자각적 및 타각적 증상유무 및 그 내용과 정도 4.현재의 장해가 본 재해와 관련하여 발생한 것인지 여부, 병적증상의 원인이 되는 기존질환이 있었는지 여부 및 그 내용과 정도 5.의학상 그 효과를 기대할 수 없는 상태라고 하더라도 종결하는 경우 악화되어 단시일내에 재요양 또는 사망에 이르게 되는지 여부 6.향후 항상 또는 수시 개호의 필요성 여부 등을 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다.

(210mm×297mm, 인쇄용지2급 60g/□)