〔별지 제91호서식〕

(앞 면)

증 거 조 사 신 청 서					처리기간
					50일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소	☞
④사 건 의 표 시
⑤증거조사 신청사항
산업재해보상보험법 제89조제2항 및 동법시행령 제97조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류 : 없음 ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.						수 수 료
						없 음

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인											처 리 기 관
											근 로 복 지 공 단
	신청서 작성											□	접 수
	(심사청구시 동시에 할 수도 있습니다)
		□												□
													내 용 검 토
														□
													사 실 조 사
														□
						통	지						심사결정 또는 재결참고