〔별지 제78호서식〕

(앞면)

수  신 : 근로복지공단   지역본부(지사)장

제  목 : 징수금납부내역신고서

발  신 :                    (서명 또는 날인)

①인가번호	제 호	②사 무 조 합 명
③산재보험 성립번호	④사업장명 (대표자)	납 부 상 황					⑨미납부액
		⑤내 역	⑥납부년월일		⑦납부액	⑧납부장소
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(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷면)

③산재보험 성립번호	④사업장명 (대표자)	납 부 상 황				⑨미납부액
		⑤내 역	⑥납부년월일	⑦납부액	⑧납부장소
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