〔별지 제68호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                                            (앞 면)

민 원 서 류						산업재해보상보험 및 임금채권보장 징 수 비 용 교 부 금 지 급 신 청 서
처리기한 : . . .
신청인 (대표자)		①성 명										②주민등록번호
		③주 소				□□□-□□□ ☞
사무 조합		④명 칭										⑤인 가 번 호
		⑥소 재 지				□□□-□□□ ☞
교 부 금 신 청 내 역
사업규모별			⑦수납율				⑧사업체수			⑨징수할금액			⑩납부액			⑪교부비율				⑫기초실비 (3천원×⑧란)			⑬청구금액 (⑩×⑪×⑫)
계
16인미만			소 계
			95%이상													5%
			90%이상													1%
			90%미만													-
16인이상 30인미만			소 계
			95%이상													3%
			90%이상													1%
			90%미만													-
30인미만			소 계																	-
			90%이상													1%				-
			90%미만													-				-
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신고인(대표자) (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
불인정 또는 차액이 있는 경우 사유
지급결정액														결정(결재)일					년 월 일
접수	접수일자				. . .		처리	선 람						결재	담 당			차 장			부 장	본부(지사)장
	접수번호							조회필
	처리기간				10일			입력필
† 첨부서류 : 사업규모별 징수금국고납부액 명세서(별지 제69호서식) 1부. ※ 산재보험사무와 임금채권보장사무 각각의 교부금은 각각 다른 용지를 사용하여 신청하시기 바랍니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신청서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						통지서 작성