〔별지 제66호서식〕

(앞면)

수신 : 근로복지공단      지역본부(지사)장

제목 : 체납사업장 통보서                               발신 :                (서명 또는 날인)

①인 가 번 호	제 호		②보험사무조합명
③산재보험성립번호	④사업장명 (대표자)	⑤구 분	⑥징수금의 내 역	⑦납부하여야 할 징수금		⑧납부액	⑨체납액
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장

(380mm×268mm, 신문용지 54g/□)

(뒷면)

①인 가 번 호	제 호		②보험사무조합명
③산재보험성립번호	④사업장명 (대표자)	⑤구 분	⑥징수금의 내 역	⑦납부하여야 할 징수금		⑧납부액	⑨체납액
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장
	( )	□산 재 보 험 □임금채권보장