y〔별지 제18호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.

민 원 서 류	산업재해보상보험 평 균 임 금 자 동 증 감 신 청 서
처리기한 :
①산재보험성립번호		②사업장명
피 재 근로자	③성 명		④주민등록번호		⑤직 종	□□□
⑥재해발생일	20 년 월 일	⑦전회평균임금증감적용일	20 년 월 일
신청인	⑧성 명		⑨주민등록번호		⑩피재근로자와의 관계
⑪주 소	□□□-□□□ ☞
⑫평균임금 자동증감 신청사유 (해당번호에 ○ 표) 1. 장해보상연금대상자 2. 유족보상연금대상자 3. 동일직종의 근로자가 당해사업장에 없는 근로자 4. 당해근로자가 소속한 사업의 폐지·휴업 등의 사유로 통상임금변동율을 확인할 수 없는 근로자 5. 퇴직근로자
위 본인은 보험급여의 산정과 관련된 평균임금을 증감함에 있어 산업재해보상보험법시행령 제25조제1항 별표 1 제1호 단서의 규정을 적용받으므로 향후 동 시행령 제25조제2항의 규정에 의하여 평균임금의 증감을 산정하여 주시고, 동 적용시점 이후부터는 해당 증감시기에 자동증감처리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 : (인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결정사항	최초또는 전회의 평균임금액( )원×변동율( )% = ( )원 ( )원 . . .부터 . . .까지의 전근로자의 월평균정액급여 ※변동율 = □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ( )원 . . .부터 . . .까지의 전근로자의 월평균정액급여
증감평균임금		적용시기	20 년 월 일	다음년도적용시기
불인정시 그 사유
위와 같이 금회의 평균임금증감사항을 결정하고, 향후 동 산정방식에 의거 자동증감처리하기로 결정합니다. 20 년 월 일
접 수	접수일자		처 리	선 람		결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
구비서류 1. 동일한 직종의 근로자가 당해 사업장에 없거나 퇴직근로자의 경우 소속 사업주의 확인서 1부. 2. 당해 근로자가 소속한 사업이 폐지·휴업된 경우 세무서 등의 확인서 1부. ※ 단, 장해보상연금 또는 유족보상연금대상자의 경우에는 구비서류가 필요하지 않습니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)