y〔별지 제17호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 평 균 임 금 증 감 신 청 서
처리기한
①산재보험성립번호		②신청회수	제 회
피재 근로자 (신청인)	③성 명		④ 주민등록번호
⑤주 소	□□□-□□□	☞
⑥재해발생일	20 년 월 일	⑦직 종	□□□
통상임금 변동내용	⑧최초 또는 전회통상임금	⑨변동된통상임금 (산출내역 : 뒷면)	⑩변동비율	⑪증감사유발생월
원	원	%	20 년 월 일
신청내용	⑫최 초 평 균 임 금	⑬현 적 용 평 균 임 금	⑭증감신청평균임금 (⑬×⑩)	⑮적 용 시 기
원	원	원	20 년 월 일
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 사업의명칭 소 재 지 ☞ 사 업 주 (인)	위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) (☞ ) 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
증감 결정 사항	산출내역(평균임금×통상임금변동비율)	증감평균임금	적 용 시 기
	원	20 년 월 일
불승인이유
위와 같이 결정합니다. 20 년 월 일
접 수	접수일자		처 리	선 람		결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
구비서류 : 동일한 직종 근로자들의 임금대장 사본(원본대조필 날인) 1부. 단, 산업재해보상보험법시행령 제25조제1항 별표 1 제1호 단서의 규정에 해당하는 경우에는 구비서류가 필요하지 않습니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신청서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													확 인			□	임금관계확인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						증감액통지서 작성