〔별지 제41호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 폐 질 상 태 신 고 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사 업 장 명
피 재 근로자 (신청인)	③성 명		④ 주민등록번호
⑤주 소	□□□-□□□	☞
⑥재해발생일	년 월 일	⑦현폐질등급	제 급 호	⑧적 용 일	년 월 일
상병상태	⑨상병명	(뒷면사용)
⑩상병경과(6하원칙에 의하여 기재하되, 복잡한 경우 뒷면 사용)
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관명 소 재 지 ☞ 대 표 자 (서명 또는 날인)	폐질상태를 신고합니다. 년 월 일 신고인(근로자) (서명 또는 날인) (☞ ) 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
폐질상태결정사항	폐질등급	제 급 호	적용시기	년 월 일
사 유
불 승 인 이 유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
구비서류 : 없 음 ※ 이 신고서는 상병보상연금을 받고 있는 근로자의 폐질등급에 변동이 있을 경우에 제출합니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

상 병 상 태
상 병 명
상 병 경 과
자문의소견
	년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신고서 작성											□	접 수
		□												□
													확 인			□	상병상태 확인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						통지서 작성