〔별지 제6호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 하수급인보험료납부인수승인신청서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업개시번호
신청인 (원수급인)	③성 명		④주민등록번호
⑤주 소	□□□-□□□		☞
⑥사 업 의 명 칭		⑦사업종류
⑧소 재 지	□□□-□□□		☞
⑨사 업 의 개 요		⑩사업기간	. . .부터 . . .까지
하수급인	⑪성 명		⑫주민등록번호
⑬주 소	□□□-□□□		☞
⑭사 업 의 명 칭		⑮사업종류
소 재 지	□□□-□□□		☞
사업자 등록번호		법인등록번호
사 업 의 개 요		사업기간	. . .부터 . . .까지
도급금액 또는 근로자수		임금총액추정액		개산보험료
보 험 사 무 조 합 명 칭 및 번 호
산업재해보상보험법 제9조제1항 단서 및 동법 시행령 제14조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 신 청 일 년 월 일 신청인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결 정 사 항	승인·불승인	결정(결재)일	년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	5일	입력필
† 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신청서 작성				송 부 (제출)							□	접 수
		□												□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
					통지(승인, 불승인)								통지서 작성
구비서류 1. 도급계약서 사본 1부. 2. 보험료납부인수계약서 사본 1부. 3. 보험료 미납부에 대한 연대책임각서 1부.
기재요령 1. ①의 산재보험성립번호는 신청인(원수급인)의 성립번호를 기재합니다. 2. ②의 사업개시번호는 동종사업일괄적용사업장에 해당합니다. 3. ⑨와 의 사업의 개요는 원수급인과 하수급인의 도급계약 명칭 또는 내역을 기재합니다. 4. ⑧과 ⑮의 사업종류는 산재보험요율표상의 사업종류를 기재하며, 자세한 내용을 모르실 경우 관할지역본부(지사)에 문의하여 기재하십시요.
유의(참고)사항 1. 하수급인 보험료 납부인수 승인요건에 관하여는 동법 시행규칙 제6조의 규정을 참고하시기 바랍니다. 2. 원수급인이 산업재해보상보험법 제5조 및 동법 시행령 제3조의 규정에 의한 □당연적용사업□인 경우 임금채권보장법의 적용을 받게되며, 하수급인이 공단의 승인에 의하여 보험료를 납부하게 되는 경우 임금채권보장법에 의한 □부담금□도 함께 납부하셔야 합니다. 이 경우 □23.개산보험료□기재란에는 □개산부담금□도 구분하여 표기하시기 바랍니다.