하수급인의 의무불이행

연  대  책  임  각  서

1. 원수급인

산재보험성립번호 :

사업개시번호 :

사업의 명칭 :

소  재  지 :

대  표  자 :

사업의 개요 :

2. 하수급인

사업의 명칭 :

소  재  지 :

대  표  자 :

사업의 개요 :

상기 본인은 산업재해보상보험가입자로서 본인이 납부하여야 할 보험료(□산업재해보상보험법 제5조 및 동법 시행령 제3조의 규정에 의한 당연적용사업(장)인 경우 임금채권보장법에 의한 부담금 포함)를 상기 하수급인과의 합의에 의하여 하수급인에게 인수하게 하고, 하수급인보험료납부인수승인신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바라며, 만약 하수급인이 산업재해보상보험법에 의한 의무 이행을 하지 아니할 경우에는 본인이 연대하여 이행할 것을 각서합니다.

년       월       일

원수급인(보험가입자)                       (서명 또는 날인)