[별지 제5호서식]

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                                            (앞면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 해 외 파 견 자 보 험 가 입 신 청 서
처리기한 : . . .
①해외산재보험성립번호		②산재보험성립번호
신 청 인 (사 업 주)	③성 명		④주민등록번호
⑤사 업 장 명		⑥사업자(법인)등록번호
⑦사업장 주소	□□□-□□□ ☞
해외파견대상 사업장 개요	⑧ 연번	⑨국가명 (소재지)	⑩사업장명	⑪주 소	⑫설립일자	⑬상 시 근로자수	⑭국내사업장과의 관계
주생산품
			☞			현지공장, 지사(점), 본사, 기타
			☞			현지공장, 지사(점), 본사, 기타
			☞			현지공장, 지사(점), 본사, 기타
			☞			현지공장, 지사(점), 본사, 기타
			☞			현지공장, 지사(점), 본사, 기타
⑮해외파견자수	명 (※뒷면에 파견자 인적사항 반드시 기재 바람)	보험사무조합명칭
산업재해보상보험법시행규칙 제90조의2제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 신 청 일 년 월 일 신청인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결 정 사 항	승인·불승인	결정(결재)일	년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	5일	입력필
† 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(해외파견자보험가입신청서(제5호서식) 뒷면)

보 험 가 입 신 청 해외파견(예정)자 인적사항
연번	성 명	주민등록번호	파견국가	파견사업장명	파견사업장 주소	파견(예정)자 업무내용	파견(예정)기간	월평균 (예상)급여액	임금지급방법 (해당란에○표바람)	출국일 (파견예정자에 한함)
							∼		□국내에서 지급 □파견지에서 지급
							∼		□국내에서 지급 □파견지에서 지급
							∼		□국내에서 지급 □파견지에서 지급
							∼		□국내에서 지급 □파견지에서 지급
							∼		□국내에서 지급 □파견지에서 지급
							∼		□국내에서 지급 □파견지에서 지급
							∼		□국내에서 지급 □파견지에서 지급
구비서류 : 없음 ※ 보험관계승인을 위하여 별도의 서류(임금대장 등)가 필요할 수도 있습니다.
기재요령 1. ②∼까지 기재합니다. 2. 신청인(사업주)란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 기재합니다. 3. 란의 월평균(예상)급여액은 연간급여(예상)총액을 12월로 나눈 금액을 기재합니다.
※ 유의(참고)사항 □ 보험가입 승인요건 1. 파견지역에서 행하는 사업이 기간의 정함이 없는 사업일 것 2. 직업안정법시행령 제33조제2항제2호의 규정에 의한 국외근로자 공급사업이 아닐 것 □ 보험관계 성립일 1. 산재보험 가입신청에 따라 공단이 가입승인한 경우 파견예정자의 경우 출국일, 기파견된 자의 경우 보험가입승인일의 다음날부터 산재보험이 적용됩니다.