[별지 제100호서식]

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 해외파견자보험관계변경사항신고서
처리기한 : . . .
①해외산재보험성립번호		②산재보험성립번호
신 고 인 (보험가입자)	③성 명		④주민등록번호
⑤사 업 장 명
⑥사업자등록번호		⑦법인등록번호
⑧사 업 장 주 소	□□□-□□□ ☞
해외파견 사업장 변동사항	⑨관리번호	⑩구 분	⑪사업장명	⑫주 소	⑬주생산품	⑭변경일자
	변경전		☞
	변경후		☞
	변경전		☞
	변경후		☞
	변경전		☞
	변경후		☞
승인된 파견근로자가 신규해외파견사업장으로 이동할 경우	⑮국가명 (소재지)	사업장명	주 소	설립일자	상시 근로자수	국내사업장과의 관계
주생산품
		☞			현지공장, 지사(점), 본사, 기타
		☞			현지공장, 지사(점), 본사, 기타
보험사무조합명칭 및 번호
산업재해보상보험법시행시행규칙 제90조의2제5항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 신 고 일 년 월 일 신고인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	5일	입력필
† 해외파견자에 대한 자세한 변경사항은 뒷면양식에 기재하시기 바랍니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)