y〔별지 제32호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.                                         (앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 구 서
처리기한 :
①산재보험성립번호		②청구구분	□최초분 □제 회분 □최종회분
피 재 근로자 (청구인)	③성 명		④ 주민등록번호		⑤직종
⑥주 소	□□□-□□□	☞
⑦재해발생일	년 월 일	⑧평균임금	원 전 (산정내역뒷면)
청구내용	⑨요양으로 미취업한 기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( )일간	⑪청구액산출내역 (⑧×⑨×70/100)
⑩휴업급여청구기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( )일간
⑫청 구 액		⑬수령희망은행 및 계좌번호	(예금주 : )
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)	⑭수령일자	⑮수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 . 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 사업의 명칭 ☞ 소 재 지사 업 주 (서명 또는 날인)	위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (인) (☞ ) 공인노무사
의료기관확인	요양기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일( )일간 [입원( 일) 통원( 일)]
상병경과	.현재 1.완치 2.사망. 3전원 4.중지 5.재가요양 6.계속중
요양으로 인하여 취업할 수 없다고 인정되는 기간	. . . ~ . . .( )일
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 의료기관명칭 소 재 지 담당의사의 성명 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급 결정 사항	기 간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간
산 출 내 역	(평균임금 : 원 전) × (지급일수 : 일) × (70/100)
수 령 자	1. 피재근로자 2. 사업주 3. 기타	지 급 액	원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 20 년 월 일
접 수	접수일자		처 리	선 람		결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
구비서류 : 별지 제53호 서식에 의한 보험급여수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한합니다) 1. 제2회 청구분부터는 입원요양기간에 한하여 사업주의 확인을 하지 아니할 수 있습니다. 2. 요양기간중이라 하더라도 취업을 하는 경우에는 휴업급여를 받을 수 없습니다. ※ 최초 휴업급여 청구시 청구내역(평균임금 산정내역) 확인을 위하여 별도의 서류(임금대장, 출근부 등)가 필요할 수 있습니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(휴업급여청구서 뒷면)

평균임금산정내역(근로기준법 제19조)
채 용 연 월 일			20 년 월 일			고용형태별		상용· 일용
임금 지급방법			월급·주급·일급·시급·기타 ( )			산정사유 발생일
산 정 내 역
임금계산 기간		. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지	. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지		계
총 일 수		일		일	일		일		일
임 금 내 역	기본금액	원		원	원		원		원
평 균 임 금			(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
통 상 임 금			원 전

※ 란의 통상임금은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의하여 산출합니다.

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처 리 기 관
								근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	청구서 작성				송부							□	접 수						□	확 인		□	임금 등 사실확인
	□																			□
					통지								결정통지서 작성		□					결 재