【별지 제24호의2서식】(□86. 6. 27 신설)                             (앞 쪽)

휴 업 급 여 지 급 신 청 서													처리기간
													10일
진 폐 근 로 자	성 명							주민등록번호
	주 소
의 료 기 관 확 인	정 밀 진 단 기 간					. . . ∼ . . . (일간)
	흉부엑스선사진의상										심폐기능		%
위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 20 년 00 월 00 일 의료기관명 담당의사 성명 0 0 0 □
휴 업 급 여		1 일 휴 업 급 여			원				지급일수				일
		청 구 액			원
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제27조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 휴업급여의 지급을 청구합니다. 20 년 00 월 00 일 신청인 0 0 0 □ 귀하
첨부서류 : 없음														수 수 료
														없 음
32321-07411민				190mm×268mm
□86. 7. 30 승인				(신문용지 54g/□)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                 (뒷 쪽)

신 청 인								경 유 기 관	처 리 기 관
								없 음	노동부지 방사무소 (근로감독과)
	청 구 서 작 성											접 수
																						(민원실)
												확 인 검 토
												결 재
												지 급 통 보